CONSENTIMIENTO INFORMADO

SERVICIOS DE TELECONSULTA


NOMBRE: El nombre del usuario viene implícito en el momento que acepta los términos y condiciones al momento del registro en la plataforma de www.tudoc.pe

Fecha De Nacimiento: viene implícito en el momento que el usuario acepta los términos y condiciones al momento del registro en la plataforma de www.tudoc.pe

N De Documento de Identidad: Constituye el documento con el que se registra en el  momento que el usuario acepta los términos y condiciones al momento del registro en la plataforma de www.tudoc.pe

Telemedicina / Telesalud implica el uso de comunicaciones electrónicas para permitir que los proveedores de atención médica en diferentes lugares compartan información médica individual del paciente con el fin de mejorar la atención del paciente. La comunicación electrónica significa el uso de equipos de telecomunicaciones interactivos que incluyen, como mínimo, equipos de audio y video que permiten la comunicación interactiva bidireccional en tiempo real entre el paciente y el proveedor de atención médica. Un sitio de origen es la ubicación del paciente beneficiario. El sitio distante es donde residen el médico o los proveedores de Telemedicina / Telesalud durante el tiempo de la consulta. Los proveedores pueden incluir médicos, psicólogos, nutricionistas, enfermeras practicantes, especialistas y/o sub especialistas, terapeutas y otros profesionales de la salud con licenciatura y/o título a nombre del estado. La información puede ser utilizada para diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación. 

Entiendo que, al igual que con cualquier procedimiento médico, hay beneficios esperados y riesgos potenciales asociados con el uso de la Telemedicina / Telesalud que necesito conocer. 

Beneficios esperados incluyen los siguientes: 


Los posibles riesgos que no son limitativos incluyen lo siguiente: 







Al firmar este formulario,  declaro lo siguiente: 


Por ello doy mi consentimiento para:


He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente sobre Teleconsulta/ Telemonitoreo y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. POR LA PRESENTE DOY MI CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TELECONSULTA/ TELEMONITOREO EN LA ATENCIÓN DE SALUD.

 

Firma del Paciente o Representante del Paciente queda automáticamente registrado al momento de aceptar los términos y condiciones.


Fecha:Se considera fecha de firma el día de ingreso del paciente a nuestra palataforma y aceptó los términos y condiciones










REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELECONSULTA/TELEMONITOREO


NOMBRE: El nombre del usuario viene implícito en el momento que acepta los términos y condiciones al momento del registro en la plataforma de www.tudoc.pe

Fecha De Nacimiento: viene implícito en el momento que el usuario acepta los términos y condiciones al momento del registro en la plataforma de www.tudoc.pe

N De Documento de Identidad: Constituye el documento con el que se registra en el  momento que el usuario acepta los términos y condiciones al momento del registro en la plataforma de www.tudoc.pe

Mediante el presente acto revoco mi consentimiento informado para Teleconsulta/Telemonitoreo brindado  mediante la aplicación Digital TuDoc.


Firma del Paciente o Representante del Paciente queda automáticamente registrado al momento de utilizar la aplicación de “revocatoria de consentimiento”.


Fecha: fecha en que se utiliza la aplicación de “revocatoria de consentimiento”.